Nel precedente articolo ho analizzato il pensiero basato sul rischio.
Oggi analizziamo la necessità di effettuare una “Root cause analysis” (RCA – Analisi delle cause) e cercherò di rispondere alle seguenti domande:
1) La ricerca della causa delle non conformità (Root Cause Analysis) è necessaria per tutti i problemi rilevati all’interno di un’organizzazione?
2) Esiste un metodo universale e semplice per condurre una Root Cause Analysis?
3) Come si gestisce un’azione correttiva o preventiva?
PREMESSA
La Root Cause Analysis permette all’organizzazione di identificare gli aspetti che devono essere affrontati in modo che la condizione indesiderabile non si ripeta dopo che si è verificata per la prima volta.
Partendo dal presupposto che le “anomalie” si ripresenteranno a meno che non venga eliminato il motivo per cui si sono verificate in modo permanente, è necessario considerare che non tutte le condizioni indesiderabili richiedono un’analisi delle cause alla radice e questo è uno degli aspetti più fraintesi.
͢Come facciamo a capire se la Root Cause Analysis è necessaria?
I passi normalmente da seguire prima di intraprendere una “Root Cause Analysis” sono:
1) Identificare l’anomalia
2) Rimediare immediatamente alla condizione
3) Determinare la necessità di un’analisi completa delle cause alla radice
Facciamo un esempio.
Presupponiamo che la situazione anomala si sia determinata durante il processo produttivo dell’organizzazione.
Per determinare la necessità di effettuare una “Root Cause Analysis”, occorre partire dal “Risk Based Thinking” (pensiero basato sul rischio).
Poniamoci le seguenti “tre domande”:
1) Questa condizione presenta un rischio inaccettabile per l’organizzazione?
2) Questa condizione impedisce all’organizzazione di produrre risultati tecnicamente validi o di prendere decisioni tecnicamente valide?
3) La totale prevenzione è più semplice della correzione periodica?
ANALIZZIAMO i risultati delle tre domande:
Se TUTTE le risposte sono “no”, allora la “Root Cause Analysis” non è richiesta e solo il rimedio IMMEDIATO è necessario.
Se UNA SOLA DELLE RISPOSTE è “sì” significa che è NECESSARIA un’analisi completa della causa principale.
Se i risultati non richiedono una “Root Cause Analysis” ci fermiamo ai punti 1) IDENTIFICARE E 2) RIMEDIARE.
APPROCCI SEMPLICI ALL’ANALISI DELLE CAUSE
Uno degli approcci più semplici per identificare la causa di una non conformità è usare la tecnica dei “5 perché”
͢ Facciamo un esempio:
PROBLEMA: Ho fatto tardi al lavoro stamattina? – PERCHE’
CAUSA DIRETTA: Non sono arrivato in tempo al lavoro.
CAUSA CONTRIBUENTE/INTERMEDIA N. 1: L’auto non partiva. – PERCHE’
CAUSA CONTRIBUENTE/INTERMEDIA N. 2: La batteria era scarica. – PERCHE’
CAUSA CONTRIBUENTE/INTERMEDIA N. 3: La luce di cortesia è rimasta accesa tutta la notte. – PERCHE’
CAUSA ORIGINARIA: I bambini hanno giocato in macchina, hanno lasciato la porta socchiusa.
Che differenza c’è tra causa diretta, causa contribuente/intermedia e causa originaria?
Vediamolo insieme.
1) Causa diretta: chiedere il primo “perché” e identificare la causa diretta. Essa è la causa che ha portato direttamente ad un evento.
2) Causa contribuente/intermedia: è la causa che ha contribuito a un evento ma, da sola, potrebbe non aver causato l’evento. Per un problema molto semplice potrebbe non esserci alcuna causa contribuente.
3) Causa originaria (o causa radice): la causa fondamentale di un evento, che se corretta, impedirebbe il ripetersi o il verificarsi dello stesso (la prima causa nella catena).
IL PROCESSO DI ANALISI DELLE CAUSE
Vediamo ora nel dettaglio in cosa consiste il processo di analisi delle cause.
I punti fondamentali sono i seguenti:
1) Determinare le cause dirette e intermedie/contribuenti.
2) Determinare la causa principale.
3) Documentare i risultati
Il primo passaggio è identificare la causa diretta. Chiedi il primo “Perché” e identifica la Causa Diretta.
Un metodo efficace è VISUALIZZARE, ovvero fare un’immagine mentale dell’evento reale (incidente, deviazione, ecc.). Guardate la Causa Diretta in quell’immagine.
Per quanto riguarda l’analisi della causa principale, occorre tenere presente che esistono diversi fattori che possono essere le cause profonde, come sviluppato negli anni ’90 da Det Norske Veritas:
– Fattori personali (capacità fisica, intellettuale, stress fisico o fisiologico, stress emotivo o psicologico)
– Fattori ambientali (condizioni ambientali, materiali e forniture, manutenzione)
– Fattori di qualità (controllo qualità, assicurazione qualità, sistema qualità)
– Fattori procedurali (procedure standard, implementazione, istruzioni operative)
– Fattori organizzativi (leadership, motivazione, comunicazione)
Una volta individuata la causa principale di una deviazione, è necessario seguire i seguenti passaggi:
– Determinare una serie di potenziali soluzioni
– Selezionare una soluzione
– Implementare la soluzione selezionata
– Documentare l’implementazione
– Monitorare l’efficacia della soluzione implementata
Nel prossimo articolo, illustrerò come l’analisi delle cause e l’identificazione della causa originaria ha un impatto sul miglioramento continuo.
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